Приложение
к Порядку
проведения экспертизы инвестиционных проектов, заявленных
субъектами инвестиционной деятельности на получение
государственной поддержки за счет средств областного бюджета

                                 Заявление
                о предоставлении государственной поддержки

Полное наименование организации
(индивидуального предпринимателя)         _________________________________

Сокращенное наименование организации      _________________________________

Юридический адрес                         _________________________________

Фактический адрес                         _________________________________

Ведомственная принадлежность/головная
организация (если имеется):
    наименование                          _________________________________

    юридический адрес                     _________________________________

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
номер контактного телефона), индивидуальный
предприниматель                           _________________________________

Координатор инвестиционного проекта
(контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
номер телефона)                           _________________________________

Сведения о дочерних и зависимых
организациях, аффилированных лицах
в соответствии с действующим
законодательством                         _________________________________

Наименование дочерней организации (филиала), аффилированного лица	Юридический адрес	

		

Номер   и   почтовый  адрес  территориального  органа  федерального  органа
исполнительной  власти  по  Томской  области, уполномоченного по контролю и
надзору   в   области   налогов   и   сборов,   в   котором  индивидуальный
предприниматель,  организация зарегистрированы в качестве налогоплательщика
___________________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской
отчетности за последний завершенный отчетный период <*> ___________________

Информация о собственности организации в процентах:
российская, в том числе:
    государственная ____________________

    муниципальная ______________________

    частная ____________________________

    иностранная ________________________

Сведения о государственной регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации/выписки из ЕГРЮЛ)
Регистрационный номер                     _________________________________

Дата регистрации                          _________________________________

Наименование государственного органа, осуществившего
регистрацию                               _________________________________

Государственный регистрационный номер в Едином
государственном реестре юридических лиц, Едином
государственном реестре индивидуальных
предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП)           _________________________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ, ЕГРИП       _________________________________

    Основания для получения государственной поддержки (нужное отметить):
    1)   по   проекту   осуществляется   внедренческая   или  инновационная
деятельность;
    2)  по  проекту  создается,  расширяется или технически перевооружается
собственное  производство  посредством осуществления капитальных вложений в
объекты основных средств на территории Томской области;
    3)   инвестиционный   проект   реализуется   субъектом   инвестиционной
деятельности  (инвестором),  претендующим  на  присвоение статуса резидента
промышленного  парка  в  Томской  области  либо  имеющим  статус  резидента
промышленного парка в Томской области.

Основной   вид   деятельности   по   общероссийскому  классификатору  видов
экономической деятельности:
код ОКВЭД _____________________________________ (с указанием описания кода)

Основные   виды   товаров,  работ  и  услуг,  по  которым  специализируется
индивидуальный предприниматель, организация: <*> __________________________

Среднесписочная  численность  работников  за  последний  отчетный   период,
всего <*> _______________ чел.
Среднемесячная   начисленная  заработная  плата  сотрудников  за  последний
отчетный период <*> _______________ рублей.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:
___________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что
___________________________________________________________________________
      (Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)

    1)  не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также российским
юридическим  лицом,  в уставном (складочном) капитале которого доля участия
иностранных   юридических   лиц,   местом   регистрации   которых  является
государство   или   территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством
финансов   Российской   Федерации   перечень   государств   и   территорий,
предоставляющих   льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или)  не
предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при проведении
финансовых  операций  (офшорные  зоны) в отношении таких юридических лиц, в
совокупности превышает 50 процентов;
    2)  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, в отношении
субъекта  инвестиционной  деятельности  (инвестора)  не  введена  процедура
банкротства,  его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном
законодательством   Российской   Федерации,  не  прекратил  деятельность  в
качестве индивидуального предпринимателя;
    3)  не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным
обязательствам перед областным бюджетом;
    4)  не  получает  средства из областного бюджета в соответствии с иными
нормативными   правовыми   актами   Томской области на  цели,  указанные  в
настоящем заявлении;
    5)  не  имеет  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов, сборов,
страховых   взносов,   пеней,   штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в
соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
    6) не имеет задолженности по оплате уставного капитала.

    Настоящим  сообщаем  об  отсутствии  (наличии) информации, составляющей
коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.
    Настоящим  гарантируем  достоверность  представленной  нами в заявлении
информации.
    Настоящим  гарантируем  заключение инвестиционного соглашения по форме,
установленной  постановлением  Администрации  Томской области от 26.08.2014
N  308а  "О Порядке рассмотрения заявления о предоставлении государственной
поддержки  в  форме дополнительных налоговых льгот субъектам инвестиционной
деятельности  и  критериях  отбора  инвесторов,  имеющих право на получение
дополнительных налоговых льгот". <**>

    К заявлению приложены следующие документы:
___________________________________________________________________________

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)  _____________    (Фамилия, имя, отчество
                                    (Подпись,     (последнее - при наличии)
                                   печать (при
                                    наличии)

Главный бухгалтер                 _____________    (Фамилия, имя, отчество
                                    (Подпись)     (последнее - при наличии)

    --------------------------------
    <*>  Сведения  не  указываются  субъектами  инвестиционной деятельности
(инвесторами),  претендующими на присвоение статуса резидента промышленного
парка  в Томской области либо имеющими статус резидента промышленного парка
в Томской области.
    <**>   Сведения   указываются  субъектами  инвестиционной  деятельности
(инвесторами), претендующими на получение государственной поддержки в форме
дополнительных налоговых льгот.