Приложение № 1
к Положению о предоставлении субсидий в целях
возмещения части затрат в связи с производством
(реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием
услуг в рамках реализации инвестиционных проектов

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора),
претендующего на получение государственной поддержки
В Департамент инвестиций
Томской области
Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)		
	
Сокращенное наименование организации		
	
Юридический адрес		
	
Фактический адрес		
	
Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):	
наименование		
	
юридический адрес		
	
Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактный телефон), индивидуальный предприниматель		
	
Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)		
	
Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством		
	
Наименование дочерней организации /филиала/, аффилированного лица	Юридический адрес	

		
	
Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы, в которой индивидуальный предприниматель, организация зарегистрированы в качестве налогоплательщика		
		
Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период		
	
Информация о собственности организации в процентах:	
российская, в том числе:	
государственная		
	
муниципальная		
	
частная		
	
иностранная		
	
Сведения о государственной регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации)		
	
Регистрационный номер		
	
Дата регистрации		
		
Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию		
		
Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП)		
		
Дата внесения записи в ЕГРЮЛ, ЕГРИП		
Основания для получения субсидии (нужное отметить):
1) по проекту осуществляется внедренческая или инновационная деятельность;
2) по проекту создается, расширяется или технически перевооружается собственное производство посредством осуществления капитальных вложений в объекты основных средств на территории Томской области;
3) по проекту осуществляется предоставление кредитным потребительским кооперативом своим членам, являющимся субъектами малого предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации” и осуществляющим свою деятельность в сельской местности на территории Томской области, займов с целью приобретения, модернизации и/или создания основных средств.
Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:
код ОКВЭД		(с указанием описания кода)	
Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется индивидуальный

предприниматель, организация:		
Среднесписочная численность работников за последний отчетный период,

всего		чел.	
Среднемесячная начисленная заработная плата сотрудников за последний отчетный

период		руб.	
Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:
	
Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении
	
(Наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)	
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, процедура, применяемая в деле о несостоятельности (банкротстве), а также что задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные

внебюджетные фонды по состоянию на		отсутствует.	
Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.
В случае наличия в представленных на рассмотрение документах информации, составляющей коммерческую тайну, обладателем информации в соответствии с Федеральным законом от 29 июля 2004 года № 98-ФЗ “О коммерческой тайне” должны быть предприняты необходимые меры по охране ее конфиденциальности.
Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявлении информации.
К заявлению приложены следующие документы:

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)		(Фамилия, имя, отчество	
		(последнее - при наличии))	
(Подпись, печать (при наличии))
Главный бухгалтер		(Фамилия, имя, отчество	
		(последнее - при наличии))	
(Подпись)

* Заявление можно направить:
- по адресу: 634050, г. Томск, пл. Ленина, д. 6
- на электронный адрес: d-invest@tomsk.gov.ru